Vaskulitter, revmatisk sykdom i blodårer

tekst: dr. wenche koldingsnes

Vaskulitt betyr egentlig betennelse i et blodkar. Det er et samlebegrep på en gruppe alvorlige sykdommer, der tidlig diagnose og intensiv behandling har endret prognosen betraktelig. Betennelsen, som er autoimmun, og altså ikke direkte forårsaket av bakterier eller virus, er lokalisert til veggen av blodkaret. Her blir det en ansamling av betennelsesceller som gjør at veggen blir tykkere og buler inn i blodårens hulrom. Det fører til at blodstrømmen blir dårligere, eller at den stopper helt opp hvis blodåren går tett. Da vil et område av vevet miste blodforsyningen. Når et vev mister blodtilførselen, blir det et infarkt med celledød og henfall av vev. Vi kjenner dette bl.a. som hjerteinfarkt, men da skyldes den tette blodåren fettstoffer.

Når boldtilførselen stopper opp i huden, får man et sår som oppstår uten ytre skade. Samtidig med at blodåren går helt eller delvis tett, blir åreveggen svekket, og det kommer en blødning i vevet. Det kan vi se i huden som et rødt utslett som ikke forsvinner hvis man trykker på det. Vi ser det tydelig hvis vi trykker med en glassplate, og det er et viktig funn i diagnosearbeidet.
Symptomene og funnene ved vaskulitter er ganske forskjellige, avhengig av størrelsen på blodkaret som blir affisert, og hvor i kroppen det er. Er det i hud eller underhud, kan man som nevnt se det som et utslett eller sår. Det kan være små røde prikker, 1-10 mm store, lett hevet over huden, eller av og til mer elveblest-lignende utslett, eller større eller mindre sår.
Vaskulitt opptrer noen ganger som en del av andre revmatiske sykdommer, og er ikke uvanlig ved alvorlig leddgikt og ved lupus, men eksisterer også som egne sykdommer. Det finnes "godartede" vaskulitter som nesten bare affiserer hud, mens de alvorlige vaskulittene rammer indre organer i tillegg til huden. Godartede vaskulitter trenger ikke behandling. Det gjelder de fleste rene hudvaskulittene, som ofte kalles "allergisk vaskulitt", og som har en utløsende årsak, for eksempel et virus eller et medikament, altså noe som forsvinner av seg selv eller som man kan fjerne, eller slutte med.

Hvordan stille diagnose?
De ulike vaskulitt-sykdommene har "forkjærlighet " for ulike organer i kroppen og for blodkar av ulik størrelse. Det kan hjelpe oss i diagnosearbeidet. De fleste som får en vaskulitt, får generell sykdomsfølelse, ofte med lett feber, muskel- og leddsmerter og nedsatt matlyst. Betennelse i kroppen viser seg i blodprøver som forhøyet senkning (SR) og CRP og som lav blodprosent (anemi). Dersom spesielle organer er affisert, kan vi også se utslag i blodprøver fra disse organene, for eksempel forhøyde leverprøver eller nedsatt nyrefunksjon. Midt på 80-tallet oppdaget man at en blodprøve, kalt ANCA, ga utslag ved en del vaskulitter, og det har gitt oss et mye bedre diagnoseverktøy.
Det er svært viktig å få en sikker vaskulittdiagnose, da de fleste vaskulitter må behandles over lang tid med sterke medisiner som har bivirkninger. Derfor ønsker vi å få en vevsprøve (biopsi) som kan bekrefte diagnosen. Vevsprøve tar vi fra et organ som er angrepet, oftest hud, slimhinne i nese- eller bihuler, fra lunger eller bronkier, nyrer eller muskel. Biopsien blir så undersøkt mikroskopisk.
Røntgenundersøkelse av de affiserte organer er også til hjelp i diagnosearbeidet. Oftest er CT (computertomografi) eller MR (magnetresonans) best til å påvise vevsskade eller ansamling av betennelsesvev, som ved enkelte vaskulitter også kan oppstå utenfor blodkarene. Det er vanlig å bruke CT på bihuler og lunger og MR på øyehule eller hjerne. For å påvise affeksjon av selve blodkarene, kan man bruke kontrastrøntgen som sprøytes inn i blodårene (angiografi). Man kan da påvise forsnevringer eller tette kar i de mellomstore og store blodkar, og se om det finnes utvidelse av karet, som oppstår like bak en forsnevring, noe som er svært karakteristisk for vaskulitter. Betennelse i små blodkar klarer vi ikke å få fremstilt ved kontrastrøntgen. Det kan vi bare påvise i en biopsi.
Vaskulitter er relativt sjeldne sykdommer, så det hører selvsagt med i diagnosearbeidet å utelukke andre årsaker til sykdomstilstanden, som kreftsykdommer, infeksjoner og arteriosklerotisk karsykdom.

Behandling og prognose
Generelt kan man si at de fleste vaskulitter må behandles med immunsupprimerende midler, dvs. medisiner som demper det alt for aktive immunsystemet. I motsetning til "allergiske vaskulitter" blir de mer alvorlige typene ofte kalt "systemiske vaskulitter", fordi pasienten er systemisk syk, med feber og allmennsymptomer. Disse tilstandene krever aktiv behandling. Kortison, oftest Prednisolon, blir brukt ved alle disse vaskulittene, i alle fall i perioder. Hyppigste bivirkning ved Prednisolon i høy dose er måneansikt, som forsvinner når dosen trappes ned, og beinskjørhet ved lengre tids behandling. Det er viktig å motvirke beinskjørhet ved å være fysisk aktiv og få tilstrekkelig tilskudd av kalsium og D-vitamin.
I tillegg blir de fleste vaskulitter behandlet med cellegifter, oftest cyclofosfamid (Sendoxan ), men mildere cellegifter som metotrexat og azatioprin (Imurel) brukes også. Sendoxan kan gis både som intravenøse kurer hver 2. uke, etterhvert sjeldnere, og som tabletter daglig. Daglige tabletter gir imidlertid en høyere oppsamlingsdose enn når medisinen gis som kur. Den mest bekymringsfulle bivirkning av Sendoxan er en senere økt kreftrisiko, spesielt gjelder det blærekreft. Det kan vi til en viss grad hindre ved å gi en "motgift" etter hver cellegiftbehandling. Sendoxan kan også gi kvalme, men det finnes nå gode kvalmestillende medisiner som kan avhjelpe problemet. Svært få av pasientene opplever hårtap, som jo er et vanlig problem for andre grupper som får cellegift.
Prognosen er ulik for de ulike vaskulittene. Noen har høy dødelighet dersom pasienten ikke får behandling, og flere kan gi alvorlige organskader. Med behandling får man de fleste vaskulitter til å falle til ro, men en del har tendens til å gi tilbakefall.

Kort om ulike vaskulitter
Arteritis Temporalis ( Kjempecellearteritt) forekommer nesten utelukkende hos personer over 50 år og er den hyppigste vaskulitten. Symptomene består i hodepine i tinningen, av og til kan man kjenne ømme kuler over den blodåren i tinningen som oftest blir angrepet. Ofte er det samtidig leddsmerter og stivhet over skuldre og hofter, lett feber og det kan oppstå smerte i kjeven når man tygger. Synsforstyrrelser, i verste fall blindhet, kan oppstå fordi en blodåre til netthinnene i øyet blir affisert.
De aller fleste har betydelig forhøyet SR, men for å være sikker på diagnosen, pleier vi ta en biopsi av pulsåren i tinningen hvor det er lett å påvise den typiske betennelsen med såkalte kjempeceller.
Behandlingen består i Prednisolon. I sjeldne tilfeller må man legge til milde cellegifter som Imurel eller Metotrexat. Man må regne med en behandlingstid på minst 1 til 2 år, før sykdommen brenner ut.

Wegeners granulomatose (WG) er hyppigere i Nord- enn i Sør-Europa. Studier i Nord-Norge ty der på at det finnes ca 400 personer i Norge med denne sykdommen. WG forekommer i alle aldre, også hos barn, men gjennomsnittsalderen ved debut er 50 år.
WG affiserer spesielt øvre luftveier, dvs nese/bihuler, mellomøret, og luftrøret med betennelse i slimhinnen. Pasientene opplever bihulebetennelser som ikke går over tross behandling, ofte blodig og grønt nesesekret, sår i munnen, ørebetennelse og heshet. Betennelsen kan ødelegge bein og brusk slik at det blir hull i neseskilleveggen, og man får en knekk på neseryggen, såkalt sadelnese. Lungene kan affiseres og gi hoste, og kanskje blodig oppspytt. På røntgen kan vi se lungeforandringer som knuter av betennelsesvev, ofte med hulrom. Når nyrene blir rammet, merker man ikke så mye symptomer i starten, men en urinprøve vil vise utslag på blod og eggehvite. Noen pasienter får også påvirkning av nervesystemet. Da kan nervetrådene gi kribling eller prikking i huden, nedsatt følesans og svakhet. De fleste har allmennsymptomer med feber, leddsmerter og hudvaskulitt. Ved WG vil ANCA-blodprøven være positiv i 90 % av tilfellene. Biopsi vil kunne vise ansamling av betennelsesceller, såkalt granulom, i tillegg til vaskulitt.
For å behandle WG bruker vi Sendoxan i tillegg til kortison, og dette har endret leveutsiktene betydelig. På 1960-tallet døde 80 % av pasientene i løpet av ett år, nå lever 75 % av pasientene etter 10 år. Selv om sykdommen faller til ro i løpet av 6 måneder hos de fleste, må behandlingen fortsette i flere år, fordi 50-80 % av pasientene får tilbakefall. Man prøver imidlertid å skifte til mildere cellegifter, som Metotrexat eller Imurel.

Microscopisk Polyangiit (MPA) som er sjeldnere enn WG, finner vi oftere hos eldre enn yngre. Sykdommen har mye til felles med WG. men den danner ikke betennelsesknuter utenfor blodkarene (granulomer) slik en ser ved WG. Nyrene blir hyppigst og alvorligst angrepet, og det kan ende med nyresvikt og dialyse. Lungene affiseres ofte, med hoste og blodig oppspytt som konsekvens. I starten er det ofte allmennsymptomer med feber, ledd- og muskelsmerter. ANCA-prøven er positiv hos ca 80 %. Behandlingen blir i hovedsak som ved WG. Også ved denne tilstanden er tilbakefall hyppig.

Polyarteritis nodosa (PAN) er sjelden, men i områder av verden med mye leverbetennelse forårsaket av hepatitt-B virus er den vanligere, fordi det finnes en variant av sykdommen som assosiert til akkurat dette viruset. PAN affiserer kun mellomstore og mindre pulsårer (arterier). Pasientene har allmennsymptomer, ledd- og muskelsmerter, vekttap, men også høyt blodtrykk pga. vaskulitt i blodårer i nyrene, symptomer fra nervesystemet som beskrevet for WG, og vaskulittiske hudsår. Også her er det ønskelig med biopsi som viser vaskulitten i en mellomstor eller liten arterie. Men fordi vaskulitten affiserer de litt større blodkarene, kan den påvises ved kontrastrøntgen, oftest i blodkar til nyrer, lever eller tarmer. ANCA er negativ ved PAN.
Ved PAN er det oftest ikke behov for så mye cellegift som ved WG og MPA, og sykdommen gir sjeldnere tilbakefall. Dersom PAN er assosiert til hepatitt-B virus, skal en gi spesiell antivirusbehandling.

Henoch Schønleins purpura (HSch) er en ikke helt uvanlig småkars-vaskulitt hos barn og unge. Den debuterer med akutt utslett, oftest på leggene, ledsaget av leddsmerter, magesmerter og blod i urinen. Oftest er det ikke nødvendig å gi behandling da sykdommen går over av seg selv. I mer alvorlige tilfeller kan kortison bli nødvendig. Hos voksne kan sykdommen bli mer alvorlig og trenge mer intensiv behandling, også med cellegifter.

Mer sjeldne vaskulitter< br />Churg Strauss syndrom er assosiert til astma og allergi. Mest vanlig er angrep i lungene, mens affeksjon av det perifere nervesystem og hjertet kan gi alvorlige symptomer. Diagnosen forutsetter en historie med astma/allergi og at vi kan påvise en spesiell type av hvite blodceller i blodet og i biopsien.

Takayasu arteritt forekommer mest hos kvinner og debuterer før 40-årsalderen. Takayasu affiserer de store pulsårene som viser forsnevrede partier ved kontrastrøntgen. Symptomene er relatert til at vevet får for lite blodforsyning, for eksempel smerter i leggmuskler eller i armer ved fysisk aktivitet, og vi kan ikke kjenne pulsen. Som behandling kan kortison i noen tilfeller være nok. Operasjoner med utskifting av tette blodårer kan bli aktuelt.

Behcets syndrom gir smertefulle og tilbakevendende sår i munnslimhinne, oftest også genitalt (i skjeden eller på penis/pungen), og den gir øyebetennelser som kan føre til blindhet, og hjernen kan skades. Behandlingen er tilpasset alvorligheten av sykdommen da den kan variere svært. Kortison er mest vanlig, ofte også cellegifter og andre typer medikamenter. Lokalbehandling av slimhinnesår og av øyne er viktig.

Kawasakis sykdom forekommer nesten bare hos barn under 5 år og gir feber, rød og øm slimhinne i munn og øyne, utslett i hender og føtter og forstørrede lymfeknuter. Det spesielle ved denne vaskulitten er at den rammer hjertet hos ca en fjerdedel av de sykdommen, og medfører at barna kan utvikle hjerteinfarkt og hjertesvikt, dersom de ikke får behandling. Behandlingen består i høye doser gammaglobulin intravenøst, og dette reduserer risikoen for hjerteaffeksjon betydelig.