Sogn og Fjordane fylkeslag

SØKNADSKJEMA FOR ØKONOMISK STØTTE TIL REHABILITERINGSOPPHALD

Søknaden vert behandla konfidensielt, og sendast til e-postadresse oppgitt nedst på skjema. Støtte til opphald kan innvilgast med inntil kr 250,- pr. dag ved godkjend behandlingsstad. Dokumentasjon på opphald må sendast til same e-postadresse seinast innan 1 månad etter avslutta opphald.

Namn:

Søkjarens underskrift: Dato/stad:	Signatur	Beskrivelse av opphaldet det søkes støtte for: Kontonummer for overføring:	Medlemsnummer i NRF: Adresse:	Poststad:	Telefon: