NRF mottar stadig meldinger fra medlemmer som har fått avslag på sine refusjonssøknader hos Helfo. I god tro har mange oppsøkt behandling i varmere strøk og i ettertid søkt om refusjon for sine helsekostnader. Helfo har imidlertid strammet inn sin praksis uten å fortelle det til noen. Nå står mange pasienter og brukere igjen med en stor kostnad som de vil måtte dekke selv. NRF jobber for at så ikke skal skje.
Innstramming i praksis
I løpet av høsten 2017 endret Helfo praksis hva gjelder hva som gis refusjon for av fysioterapibehandling mottatt i et annet EØS-land. Revmatikere og andre har siden 2011 og frem til høsten 2017 kunnet gjennomføre lengre opphold i varme strøk med intensive runder med behandling og få deler av disse kostnadene dekket.
Etter tips fra en bruker som mente seg tvunget inn i et for intensivt behandlingsregime ved en institusjon i utlandet gjennomførte Helfo en gjennomgang av sine refusjoner for behandling i annet EØS-land. Kontrollen avslørte at den ene institusjonen fikk langt flere refusjoner enn andre lignende institusjoner i utlandet ved både antall pasienter og intensitet i behandlingsregime. Kort fortalt ble det administrert behandling som makset ut antall behandlinger per henvisning og behandlingene var gjerne timelange. Gjennomgangen viste videre at flere institusjoner utlandet ga behandling ut over det en kan forvente i Norge.
Grunnregelen for refusjoner er at den behandlingen som en får dekket i Norge skal en få dekket i annet EØS-land også, dette i henhold til EUs pasientrettighetsdirektiv. Sett opp mot det norske regelverket og behandlingsregimene hjemme i Norge var forskjellene så store at Helfo så behov for å innføre innstramming av sin praksis. I sin essens kan det sies at Helfo har gått fra en snill refusjonspraksis til en mer riktig regeltro praksis.
Helfo sier følgende:
Helfo har hjemmel til å utbetale dekning av helseutgifter tilsvarende det en bruker får dekket av det offentlige for tilsvarende helsetjeneste i Norge, og utgifter ut over dette dekkes ikke. Det at Helfo i forbindelse med tidligere søknader har innvilget refusjon for flere behandlinger, hyppigere behandlinger eller behandlinger i en lenger periode innebærer ikke at bruker er garantert tilsvarende beløp utbetalt i forbindelse med søknad om refusjon for fremtidige utgifter. Når vi ble kjent med at vår tidligere praksis ikke var i tråd med hva som anses å være tilsvarende behandling i Norge, måtte vi endre vår forvaltningspraksis. Helfo har ikke hjemmel til å utbetale refusjon for behandlinger ut over det som dekkes av fysioterapeuter med avtale om driftstilskudd i Norge normalt tilbyr.
Vurdering av behandlingsbehov og refusjonskriterier
Behandlingsbehovet skal vurderes individuelt og gjøres i henhold til medisinske grunner, ikke økonomiske eller andre beveggrunner. Utfordringen er derimot at fysioterapikapasiteten i kommune-Norge er begrenset, hvilket vil si at foreskrivende og behandlende fysioterapeut kan ende med å gi et litt mer begrenset tilbud enn det som det egentlig er medisinsk påkrevd.
Videre er det uklart hvilke kriterier Helfo legger til grunn i sine vurderinger når refusjonssøknader mottas. Helfo fortalte i møte 16. mai at det blant annet er satt en prioritering med utgangpunkt i ulike diagnosegrupper, men så ikke behovet for å dokumentere eller kommunisere hvilke diagnoser som omfattes eller hvilke prioriteringer som gjøres. Dette er blant mange faktorer som ligger til grunn for behandling.
HOD, etter dialog med Helsedirektoratet har ved brev av 18 mai anført videre at saksbehandlerne legger «blant annet vekt på følgende:
- Diagnose/flere diagnoser
- Henvisning (før 1. januar 2018)
- Epikrise
- Behandlingsvarighet og -type
- Behandlingshyppighetene
- Behandlingsperioden
- Mottar pasienten behandling av fysioterapeut med driftstilskudd i Norge (er kun et moment i vurderingen)
- Uttalelser fra bruker i søknaden»
Kommunikasjon
Helfos kommunikasjonspraksis har i denne saken vist seg å være særs manglende og har satt mange brukere i økonomisk klemme.
Utover sene marginale endringer på nettsidene, våren 2018, har ikke Helfo realiteten kommunisert i sakens anledning. Foruten om tre orienteringsbrev som er sendt ut er det kun i avslagsbrevene at brukerne blir gjort kjent med praksisendring. Da er det for sen.
Helfo henviser nå i sin kommunikasjon til at normal behandlingshyppighet for fysioterapeut med driftstilskudd i Norge i snitt ligger som regel under, og overstiger sjeldent to behandlinger pr. uke, uavhengig av diagnose. Også for de gruppene NRF representerer vil det være begrensninger i hvor mye fysioterapi en revmatiker mottar. Det er det norske behandlingsregimet som dimensjonerer hvilke rettigheter en pasient kan ta med seg til utlandet. Helfo har endret praksis i henhold til dette. Helfo ansatte i løpet av 2017 egen fysioterapeut for å gjennomgå alle refusjonssøknader. Men all den tid praksis i kommune-Norge er såpass varierende som det er i dag bør det stilles spørsmål ved hva en fysioterapeut skal bruke som referanseramme ved vurdering av søknader.
Helfo sier videre at de i 2017 / 2018 har:
sendt ut tre orienteringsbrev til institutter i andre EØS-land som vi er kjent med har hatt mange norske pasienter til behandling tidligere, i forbindelse med ulike endringer vi ser berører brukerne direkte. I ett av brevene er det presisert at pasienter som er medlem av folketrygden har krav på å få dekket tilsvarende beløp som en har krav på ved behandling hos fysioterapeut med avtale om driftstilskudd i Norge, og at rehabilitering og behandlingsreise ikke er omfattet.
Når disse brevene gikk ut har noe å si for de som reiste høsten 2017, men NRF har per tid enda ikke fått innsyn i disse brevene. Institusjonen selv kan sies å ha et ansvar overfor sine brukere, men da må de få beskjed før brukerne ankommer.
Helfo viser videre til:
generell orientering på Helsenorge.no, hvor regelverket er beskrevet. Dette er Helfos informasjonskanal mot brukerne. Ettersom regelverket ikke er endret, men Helfos etterlevelsen av regelverket er endret og dermed blitt mer i tråd med regelverket, har vi ikke ansett det nødvendig å endre teksten på helsenorge.no. Praksisendringen berører kun noen av våre brukere som tidligere kan ha fått innvilget mer refusjon enn som tilsvarer behandlingen de får i Norge. Vi forsøker hele tiden å gjøre informasjonen på helsenorge.no bedre, og endringer i informasjonen forekommer derfor.
To utskrifter, en av 15. mars 2018 og en av 14. mai 2018, viser en forskjell i informasjonen på nettsidene. Per 14. mai står det å lese:
Du kan ikke få dekket utgifter til en behandlingsrekke som tilsvarer det du ville mottatt dersom du hadde fått innvilget en behandlingsreise eller et rehabiliteringsopphold»
Denne setningen er ny. Og var trolig heller ikke på nettsidene til helsenorge.no i 2017. Det er altså ingenting slik det foreligger nå som egentlig tilsier at brukere som reiste høsten 2017 skulle vært klar over at de ikke skulle fått deler av sine utgifter refundert slik praksis har vært før.
Itillegg melder medlemmer i NRF at Helfo per telefon så sent som i september/oktober 2017 fastholdt at det «bare var å reise til Spania» så ville man få refusjon etter reisen. Fortsatt i dag, i 2018, opplever medlemmene at det er forskjell på hva Helfo sier på telefon vs det som står på nettsidene.
NRF mener
NRF støtter kampen mot overbehandling og vil spekulative behandlingsinstitusjoner til livs. Refusjonspraksis frem til 2017 var ikke i tråd med grunnregelen i pasientrettighetsdirektivet og NRF er innforstått med at en snill praksis har nå blitt en mer riktig praksis.
Det er innføringen av praksisendringen som er kritikkverdig. All kommunikasjon om omleggingen har skjedd i ettertid, etter at flere brukere har gjennomført sitt utenlandsopphold. Endringen har kommet uten varsel og som lyn fra klar himmel.
NRF stiller seg videre kritisk til at det blir stadig vanskeligere å skille mellom medisinsk nødvending behandling og mulighetene til å tildele og gjennomføre slik behandling. Medlemmer i NRF opplever stadig at tilbud beskjæres og at deres handlingsrom for å være helseministre i eget liv gjøres mindre. Medlemmene, det vil si pasienter, har i forlengelsen stadig mindre muligheter til å ta ansvar for sin egen behandling.
Det er også blitt særdeles uforutsigbart for den enkelte å vurderer hvorvidt man skal gjennomføre en reise eller ikke da Helfo fortsatt ikke kan sies å kommunisere godt om hva de nå dekker eller ikke. Når praksisendringen har skjedd innenfor regelverkets rammer, mener Helfo at informasjonen som kommuniseres vis helsenorge.no fortsatt i all sin vesentlighet er god og står ved lag. Fortsatt opplever medlemmer at det er forskjell på hva nettsidene opplyser og hva Helfo sier per telefon.
Tidligere ville en bruker selv bekostet reise og opphold til varmere strøk og gjennomført behandling som delvis ville vært dekket av Helfo. Største delen av regningen var det den reisende som tok. Nå har insentivet for å søke slik behandling i et annet EØS-land forsvunnet og det vil igjen gi større press på behandlingstilbudet i kommunene.
NRFs mål er at samtlige søknader fra senhøsten 2017 og frem til i mai 2018 bør gjennomgås på ny og vurderes i henhold til gammel praksis. NRF har i sakens anledning vært i kontakt med Helfo og politisk ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet, og jobber nå opp mot opposisjonspartiene på Stortinget.